光明区新湖街道新羌社区“11·17”高处坠落事故调查报告

　　2020年11月17日10时许，光明区新湖街道新羌社区新坡头村364号楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局、区住房建设局、区城管和综合执法局、区群团工作部（总工会）、新湖街道办事处为成员单位的光明区新湖街道新羌社区“11·17”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生位置情况

　　事故发生地点位于光明区新湖街道新羌社区新坡头村364号自建楼外墙，该楼为5层、局部为6层，建筑总高度约16.8米。

　　（二）事故发生单位概况

　　深圳市安兴泰建筑工程有限公司（以下简称“安兴泰公司”），法定代表人：易建文，成立日期：2009年06月12日，统一社会信用代码：914403006894244008，类型：有限责任公司，注册地址：深圳市坪山区马峦街道坪环工业城122栋2层2#，经营范围：建筑工程承包、建筑劳务分包。该公司具备模板脚手架专业承包不分等级建筑业企业资质证书。

　　（三）事故相关单位概况

　　中深建业建设集团有限公司（以下简称“中深建业公司”），法定代表人：冼玉荣，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300MA5EK44H36，注册地址：深圳市福田区莲花街道福新社区益田路6013号江苏大厦A、B座A座17层1703-1706，经营范围：建筑施工总承包；市政公用总承包等。建筑业企业资质证书：建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑幕墙工程专业承包二级、建筑工程总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级；具有安全生产许可证，编号为（粤）JZ安许证字[2017]023163，许可范围为建筑施工。

　　（四）事故工程概况

　　事故工程为新羌特色城中村项目，工程地点为深圳市光明区新湖街道新羌社区，项目范围约49万平方米，项目对新羌社区中山大学周边配套设施进行软提升，主要建设内容包括：提升沿街建筑立面、升级人行道、绿道、新增道路绿化景观，增加市政公厕、休憩点和售卖点，新建机动车停车场及自行车停靠点等。2019年12月23日，该项目通过光明区发展改革局立项批准，项目总投资9721万元。项目建设单位为深圳市光明区新湖街道办事处。2020年5月12日，项目通过公开招标确定中标人，6月9日开工建设，合同工期为180日历天。

　　2020年6月1日，深圳市光明区新湖街道办事处与中深建业公司签订了《深圳市建设工程施工（单价）合同》，将新羌特色城中村项目发包给中深建业公司。2020年6月8日，中深建业公司与安兴泰公司签订了《外立面改造工程专业分包合同》及《安全生产管理协议》，合同约定将新羌特色城中村项目外立面改造工程专业分包给安兴泰公司，工程承包范围为沿街建筑立面提升。

　　（五）事故相关人员情况

　　1.吴四勇（死者），男，28岁，安兴泰公司粉刷班组工人，身份证住址：湖北省阳新县，其与安兴泰公司签订劳务合同。

　　2.易建文，男，57岁，安兴泰公司总经理、法定代表人，身份证住址：湖南省平江县。

　　3.明廷香，男，38岁，安兴泰公司外墙粉刷作业班组长，身份证地址：湖北省阳新县。

　　事故发生经过和应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年11月17日7时许，安兴泰公司外墙粉刷作业班组长明廷香安排吴四勇、倪承义、陈洪宝、罗显亮等4名工人到新羌特色城中村项目新坡头村364号楼进行外墙粉刷作业（刮腻子），其中该班组吴四勇、陈洪宝、倪承义、罗显亮等工人分别采用座板式单人吊具悬吊作业方式，在364号楼各自负责一面外墙粉刷作业。

　　上午10时许，吴四勇、陈洪宝、倪承义、罗显亮等工人已基本完成由屋顶至地面的一幅（单人座板作业时沿工作绳左右二侧由上至下人手够得着的施工范围）外墙粉刷作业，需要继续做第二幅外墙粉刷作业。其中工人吴四勇在六楼继续进行第二幅外墙粉刷作业时，因其粉刷作业处是阳台位置且六楼搭设有铁皮瓦，吴四勇在六楼使用单人座板方式在外墙粉刷作业过程中不慎从六楼坠落至地面。

　　图 死者坠落位置及散落在地面的工具

　　经查:

　　涉事工人吴四勇（死者）从涉事楼栋坠落至一楼地面的高度约为15米。坠落现场地面散落有刮腻子作业座板一块、灰抹子、刮刀及防坠器一个，地面铺设有防止腻子灰掉落彩条布，死者身上衣裤、手套沾满腻子灰。

　　事发前新坡头村364号楼外墙作业完成情况：事发当日上午，吴四勇（死者）等工人在新坡头村364号楼进行外墙刮腻子作业；上午10时许，吴四勇等工人已基本完成由屋顶至地面的一幅外墙刮腻子作业，正准备做第二幅外墙刮腻子作业。

　　3.经深圳市金鼎安全技术有限公司对涉事项目的安全生产情况及事故现场进行检验鉴定，鉴定意见如下：

　　（1）吴四勇（死者）身上系有安全带，但安全带前扣处于打开状态，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5条“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定。

　　（2）安兴泰公司班组工人采用座板式单人吊具悬吊作业方式进行外墙刮腻子高处作业，其行为不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016）第5.2.9条“高处作业应符合下列规定：2.高处作业不得使用座板式单人吊具、不得使用自制吊篮”的规定。

　　（3）涉事工人吴四勇是从五楼外侧爬到六楼顶部调整安全绳方向进行下步施工的，安兴泰公司未对五楼的阳台设置防护栏杆及立网封闭，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016）第4.1.1条“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全网或工具式栏板封闭”的规定。

　　4.安兴泰公司未按施工方案落实外墙立面脚手架搭建，对外墙粉刷作业环境安全防护不到位；未对工人具备高处作业资质情况进行核查，对涉事外墙粉刷班组作业人员仅进行口头的安全教育,未对入场施工作业人员进行高处作业的书面安全技术交底；未认真监督、教育工人按照劳动防护用品使用规则正确佩戴、使用安全带等劳动防护用品、用具。

　　5.中深建业公司为施工作业人员提供了安全帽、安全带等劳动防护用品,对工人进行了三级安全培训教育和考核,培训教育内容规定：高处作业时作业人员必须佩戴安全带，正确使用劳动防护用品，无防护措施不准高处作业；对项目施工作业进行了日常安全检查,提供的《整改通知单》《安全检查和整改记录》等材料中，对作业人员佩戴劳动防护用品的情况、施工作业方式等进行了检查,对发现的部分工人未正确佩戴和使用劳动防护用品等隐患要求整改，并对落实整改情况进行复查。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，路人拨打120急救电话，急救人员到达施工现场立即对工人吴四勇进行抢救，后经中山大学附属第七医院救护人员抢救，现场确认吴四勇已经死亡。11月17日上午10时29分，新湖街道总值班室接到新湖派出所关于事故信息报告，该值班室立即核实情况并向区总值班室报告事故信息，区应急管理局、区住房建设局、新湖街道等部门第一时间赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。吴四勇（死者），男，28岁，汉族，湖北省阳新县人。

　　广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴定所[2020]病鉴字第142号）鉴定意见：本例死者吴四勇符合高坠致全身多发损伤（尤其颅脑损伤及胸腹部损伤）并创伤、失血性休克死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为160万元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　工人吴四勇安全意识淡薄，高处作业时未按规定正确佩戴劳动防护用品（安全带、安全帽），在无安全防护情况下违章冒险在六楼外墙进行粉刷作业。

　　(二)间接原因

　　1.安兴泰公司未按施工方案落实外墙立面脚手架搭建，对作业环境安全防护不到位；未对涉事粉刷作业班组工人具备高处作业资质情况进行核查；对涉事外墙粉刷班组作业人员仅进行口头的安全教育,未对入场施工作业人员进行高处作业的书面安全技术交底；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章冒险作业、不具备高处作业资格施工作业的事故隐患；未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　2.安兴泰公司主要负责人易建文对项目的安全管理工作不到位，未落实对其公司班组作业人员的培训教育工作，未认真督促检查本单位项目的安全生产工作，及时消除工人违章冒险作业、不具备高处作业资格施工作业的事故隐患。

　　3.安兴泰公司外墙粉刷作业班组长明廷香对施工作业现场安全检查不认真，未能及时发现并制止和纠正工人违章冒险作业等问题。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组认定，光明区新湖街道新羌社区“11·17”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　1.安兴泰公司未认真履行安全生产主体责任，未按施工方案落实外墙立面脚手架搭建，对作业环境安全防护不到位；未对工人高处作业资质情况进行核查，对工人进行高处作业的安全生产教育培训不落实；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章冒险作业、不具备高处作业资格施工作业的事故隐患；未认真监督、教育工人按照劳动防护用品使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2.安兴泰公司主要负责人易建文，履行安全管理职责不力，未核查本单位项目施工作业人员的高处作业资质情况，未落实对其公司班组作业人员的培训教育工作，未认真督促检查本单位项目的安全生产工作，及时消除工人违章冒险作业、不具备高处作业证施工作业的事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　3.安兴泰公司外墙粉刷作业班组长明廷香对施工作业现场安全检查不认真，未能及时发现并制止和纠正工人违章冒险作业等问题，违反其公司安全生产规章制度，建议由安兴泰公司按照公司内部规定对其进行处理。

　　4.工人吴四勇（死者）安全意识淡薄，在高处作业过程中未按规定正确佩戴、使用劳动防护用品（安全带），违章冒险施工作业，应对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门管理情况

　　政府部门安全监管单位为新湖街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

　　1.新湖街道安委办制定并印发了《新湖街道安全生产专项整治三年行动实施计划》，落实企业主体责任，开展重点行业领域专项整治。

　　2.新湖街道党工委、办事处通过层层签订《2020年度安全生产工作目标责任书》，逐级分解任务和细化责任落实，全面落实各社区、部门的安全生产监管职责，强化部门安全生产责任。截止至事故发生前，共召开各类安全生产工作会议17次，街道领导带队督查安全生产和消防安全16次。

　　3.新湖街道制定《新湖街道2020-2021年度事故灾难类安全风险评估工作方案》，成立“工作专班”，确保按时完成风险清单点位排查，组织开展安全风险评估业务培训。

　　4.自新羌特色城中村项目开工建设以来，新湖街道城建办组织召开11次工地例会，严格督促施工单位做好安全文明施工措施，新湖街道城建办要求监理单位做好每日现场安全检查，先后6次开展安全隐患大排查。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）安兴泰公司应汲取本起事故的深刻教训，严格落实安全生产主体责任。建立健全安全生产管理制度，制定建筑作业的安全操作规程；认真监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，落实对作业工人的安全教育培训及安全技术交底；进一步强化施工安全意识，把安全生产责任落实到岗位、落实到个人，及时制止违规冒险作业发生，确保安全生产。

　　（二）中深建业公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，组织项目部及各专业分包单位、劳务分包单位的相关人员召开事故警示会；二要严格审查各分包单位人员作业资质情况；三要加强对各分包单位的安全管理，督促分包单位认真落实安全技术交底和安全操作规程，结合施工实际情况完善各项安全施工措施。

　　（三）新湖街道办事处应吸取此次事故的教训，认真履行属地安全监管职责。提升安全生产宣传教育内容和形式，加强安全监管力度，尤其是辖区建筑施工安全监管，增加安全巡查检查频次，防范此类事故的再次发生。

　　（四）区住房建设局要加强建筑施工安全监管工作，严厉打击违法建设施工行为，认真开展预防高处坠落事故的专项行动，加强执法力度，防范建设工程领域安全事故的发生。

　　光明区新湖街道新羌社区“11·17”

　　高处坠落事故调查组